个险保全业务申请书(合同信息及权益变更类)

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GXBQ201906HT01第 1 页 共 2 页 个险保全业务申请书(合同信息及权益变更类)保险合同号 申请日期 年 月 日一、填写说明1、请用黑色钢笔或签字笔在变更项目前的□或○中打“√”,并用正楷填写需要变更的内容。请勿涂改填写内容;2、请详细阅读并理解申请书内各项声明及须知,并慎重核对填写内容;3、您所申请的变更项目,经三峡人寿保险股份有限公司(以下称“本公司”)审核同意后生效,生效日期以批单所载日期为准。二、申请信息申请资格人 □投保人 □被保险人 □其他被保险人 □其他 申请人姓名申请人信息 确认 通讯地址 省/直辖市 市(区/县)联系电话区号 电话(手机) 证件类型○居民身份证○其他证件号码 证件有效期至 年 月 日/○长期申请类型 □客户亲办 □委托服务人员代办(工号 ) □委托他人代办委托代办请填写如下内容并签字确认本人委托 先生/女士(证件类型 证件号码 )前往贵公司办理本保单下述保全项目。本委托授权有效期为 天。(委托日期同本申请书的申请日期,建议委托有效期在7日内)。委托人签字 代办人签字 代办人联系电话三、变更项目及内容(当您申请的项目前带★号时,代表该项目可能会涉及收付费,请您填写收付费方式)1.★□犹豫期 退保2.★□退保 ○整单退保 ○附加险退保 附加险名称保单合同类别 ○纸质合同(整单退保需回收纸质合同) ○电子合同 声明本人已知解除保险合同后,电子保单自动作废。保险合同是否交回 ○交回 ○原保险合同遗失,本人声明原保单作废。(保险合同遗失时必填)投保人签名 声明日期合同解除原因 ○经济原因 ○公司服务不满意○人情投保 ○业务员服务不满意○险种不满意 ○其它 投保人与业务员关系 ○本人 ○他人转介绍○亲戚 ○主动投保○朋友 ○陌生拜访投保人与被保险人关系 投保人与受益人关系 (请填写以下序号)关系列举①本人 ②配偶 ③父母 ④子女 ⑤法定继承人 ⑥其他______(请在上方填写 )提示退保可能对您造成损失。当您申请退保后将即刻失去保险保障,且无法恢复合同效力。3.★□新增附加险 险种名称 险种代码 保额/份数 档次 缴费年限 保障期限 是否自动续保○是○否○是○否声明本人已阅读并理解上述险种条款内容,对保险责任、责任免除、合同解除等内容均已了解并接受。4.□补充告知 请勾选变更对象○投保人 ○被保险人 ○其他被保险人 请同时填写补充告知问卷。 5.★□保单补发 □保单补发(须收取10元工本费) 原因○保单丢失○客户要求重新出单○其他□保单换发 原因○电子保单换发○保单污损○保险合同变更○其他声明原保险合同自补发之日起自动作废。保单送达方式○机构领取 ○银邮网点领取 ○业务员送达○邮寄○投保人通讯地址/○其他 省/直辖市 市(区/县)6.□续保方式变更 ○续保○不续保 险种名称 险种代码险种名称 险种代码7.□自垫选择权变更 ○自动垫交 宽限期结束时您仍未交当期保费,保单将自动垫交处理。○非自动垫交 宽限期结束时您仍未交当期保费,合同效力同时中止。 单证代码BQ1002 GXBQ201906HT01第 2 页 共 2 页 8.□交费方式及交费账号变更 ○银行转账(请填写右侧信息)○现金缴费 户名 开户银行 开户行所在省银行账号续期保费转账授权客户声明1、本人授权三峡人寿保险股份有限公司(以下简称“贵公司”)与开户银行(以下简称“银行”),按保险合同约定的保险费支付时间和保险费金额,从变更后的账户内自动扣划保险合同项下各期应交保险费。如果该账户终止或余额不足以支付保险费,由此所致的保险契约自此不产生效力或保险合同中止或终止的任何责任将由本人承担;2、本人授权贵公司与银行将按保险合同约定或法律规定应支付给本人的款项均以转账方式划入上述账户,贵公司将相关款项划到该账户后,即视作本人已领取相应款项;3、本人清楚本人所提供的授权转账账户,必须是本人的个人结算账户;4、如所授权之银行要求与本人签订书面转账授权协议的,本人应与银行另行签订转账协议。9.★□减保 险种名称 险种代码 变更后保费/保额/份数10.★□保单复效 请您同时填写补充告知问卷,投保人和被保险人或其法定监护人均须亲笔签名。 11.□红利领取方式变更 ○现金领取 声明本人同意将续期交费账户作为红利领取的授权转账账户。○累积生息四、保险款项收付费方式(提示请仔细阅读保险款项转账给付授权声明,并填写收付费信息)□原缴费账户 □其他账户(请填写右侧信息) 户名 开户银行 开户行所在省银行账号保险款项转账给付授权声明1、银行账户须以账户所有人本人真实姓名开立,并自愿授权本公司使用指定银行结算账户用于保险款项转账收付;2、如因申请人提供的授权账户错误、账户注销、账户余额不足或者不符合本公司对授权账户的要求而导致转账不成功,本公司无需承担由此引起的责任;3、申请事项存在退费的,如果申请人提供的账户为他人所有,本公司视为申请人可从该账户中取得该笔款项,由此引起的纠纷,由申请人自行承担; 4、申请事项涉及补费的,本次保全变更需扣款金额以批文中约定金额为准;5、本公司不对该授权账户的失窃或冒领承担责任。五、申请人声明及签字客户须知1、保全变更申请人应为基于法律及保险合同约定的保全项目申请资格人;2、如您申请的变更项目中,存在部分或全部申请项目不符合法律规定或者保险合同约定,该申请项目无效;3、申请书上所有签名均应由相应人员本人亲笔签名,未成年人由其法定监护人签署法定监护人本人的名字;4、为维护您的权益,请在签名之前仔细核对所申请及填写的内容,并保持申请书签名与留存于本公司的签名样本一致;5、本公司可能就您所申请的变更项目对您进行电话回访,为了确保您的权益得到保障,请如实回答回访问题。客户声明本人申请对第__________项保全项目进行变更,已详细阅读并同意各项声明及须知,确认此申请书中各项陈述和填写内容均真实无误。投保人签名 被保险人或其监护人签名 六、公司受理人员填写部分受理人签章 受理日期 年 月 日 备注
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