个人人身保险契约变更申请书涉费类申请

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个人 人身 保险 契约变更申请书 涉费类申请 *□加人 被保险人姓名 证件类型 证件号 生日 性别 □男 □女 婚姻状况 职业 社保状况 □ 享有 社保。 □ 不享有 社保 与投保人关系 □本人 □配偶 □子女 □父母 □其他( ) 与第一被保人关 系 □配偶 □子女 □父母 □其他( ) □减人 /退保 □整单 犹豫期退保 □ 整单 退保 □家庭单 减少被保险人 被保人姓名 ( ) 退保原因 及备注 ( ) *□ 保障 变更 现计划 新计划 □ 社保状况变更 □ 被保险人变更为 享有 社保。 □ 被保险人变更为 不享有 社保。 变更生效日期 _________________ □ 保单挂失补发 □ 挂失 □ 挂失解除 □ 补发 纸质保单 (将收取 10 元工本费) 若申请补发保单,则自补发之日起,原保单自动作废,且挂失状态自动取消。 □ 客户 资料 变更 对象姓名 更正内容 □证件类型 □证件号 □性别 □生日 □职业 □其它 原为 更正为 *□ 补充告知 告知详情 □预收退费 退费金额 □ 其他 申请详情 保单号 投保人 被保险人 A.基本申请信息 B.变更项目 ered C.申请注意事项 单证编码 000000N1E003 1、 若您申请的变更项目中存在部分或全部申请项目不符合法律规定或者保险合同约定的,该申 请项目无效。 2、 请保持申请书签名与留存于本公司的签名样本一致。为维护您的权益,请勿在空白申请书上 签名。 3、 申请带“ *”的项目,应根据要求提供 相关 健康 /财务 告知材料 。 本人授权平安集团,除法律另有规定之外,将本人提供给平安集团的信息、享受平安集团服务产 生的信息(包括本〔单证〕签署之前提供和产生的信息)以及平安集团根据本条约定查询、收集 的信息,用于平安集团及其因服务必要委托的合作伙伴为本人提供服务、推荐产品、开展市场调 查与信息数据分析。 本人授权平安集团,除法律另有规定之外,基于为本人提供更优质服务和产品的目的,向平安集 团因服务必要开展合作的伙伴提供、查询、收集本人的信息。 为确保本人信息的安全,平安集团及其合作伙伴对上述信息负有保密义务,并采取各种措施保证 信息安全。 本条 款自本〔单证〕签署时生效,具有独立法律效力,不受合同成立与否及效力状态变化的影响。 本条所称 “平安集团”是指中国平安保险(集团)股份有限公司及其直接或间接控股的公司,以 及中国平安保险(集团)股份有限公司直接或间接作为其单一最大 股东的公司。 如您不同意上述授权条款的部分或全部,可〔致电客服热线( 95511)〕取消或变更授权。 收付款方式 □ 原支付方式 □ 转账 □ 其他方式 ( ) 账户信息 开户银行 分行信息 户主 银行账号 第三方转账付费授权声明 缴费确认 本人( 账户 户主 )已确认并同意投保人使用 本人 账户支付 上述申请中涉及的 保单保费。 账户所有人签名 ________________________________________________________ 退费确认 如果授权人 (申请资格人) 提供的账户为他人所有,本公司视同授权人可以从该账户 中取得该笔退费,由此引起的纠纷,由授权人自行承担; 申请资格人签名 ________________________________________________________ 办理人 □ 本人申请 □ 委托服务人员代办 □ 委托他人代办 授权人(申请资格人) 委托 声明 本人(申请资格人)已经详细阅读并同意申请书填写相关注意事项,现全权委托 ________________ (受托人)办理以上指定申请事项,日后如有任何法律纠纷由本人自行负责,特此声明。 投保人 被保险人或其监护人 其他被保险人或其监护人 申请日期 受托人 受托人 联系电话 D.委托授权及申请确认 服务热线 95511-7(中文) 4008833663-2( English)
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